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PHARMAUTISME: Desarrollo de un sistema protocolizado de tratamiento psicofarmacológico en personas con Autismo y otros Trastornos del Desarrollo. A lo largo de los últimos 30 años, desde el pionero estudio en 1966 de Fish y colaboradores (1), se ha venido administrando una muy diversa gama de medicamentos psicotrópicos a las personas que presentan Síndrome de Autismo. Desconocemos el porcentaje de dichas personas que recibe estos medicamentos en la Unión Europea; pero, evidentemente, es muy superior al 11% encontrado, por ejemplo, para el caso de la población general de Francia (2). Así, algunos trabajos desarrollados en U.S.A. hace unos años indican que es norma el que en los programas que atienden a las discapacidades del desarrollo, incluido el Autismo, la mitad o más de los atendidos reciban, de manera continuada, medicación psicotrópica. A pesar de esta abundante práctica se debe afirmar, a nuestro juicio, que este aspecto del tratamiento no recibe la atención que merece y que se puede cuestionar su utilización desde muy diversos parámetros. Por tanto, trataremos de revisar aquí las limitaciones de los datos científicos que sustentan la terapia medicamentosa en el Autismo, analizar el potencial uso y abuso de los medicamentos y ofrecer un modelo estructurado de práctica, denominado PHARMAUTISME, que pensamos ha de salvaguardar el uso de los fármacos psicotrópicos desde una triple vertiente del rigor científico, la filosofía de la mejora continua y el respeto a los derechos humanos de las personas que los reciben.

1. LIMITACIONES CIENTIFICAS Es conocido que los criterios diagnósticos aplicables en el síndrome de Autismo ni son siempre compartidos por los investigadores de los diversos países, ni incluso resisten la prueba del tiempo dentro de un mismo equipo de investigación. Así, en función de los cambios conceptuales que se desarrollan, varía cómo se denomina al Autismo en la serie de Manuales Estadístico-diagnóticos de la Asociación Psiquiátrica de Norteamérica o las Clasificaciones Internacionales de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud. Estos cambios de criterios reflejen el dinamismo del campo e indican el gran interés prestado al tema, pero, en este caso, lo que es bueno para la ciencia en general no lo es necesariamente para la psicofarmacología aplicada. La variabilidad de los criterios diagnósticos lleva a que las muestras de pacientes no sean homogéneas y a que, por tanto, la compatibilidad de los diversos trabajos sea limitada. Además, el Autismo es un problema de escasa incidencia, por lo que inevitablemente las muestras de pacientes en las que se estudia la eficacia o ineficacia de un determinado medicamento son pequeñas. En esa limitada escala, que es de 23 pacientes como media en los estudios revisados por Campbell y colaboradores (3), hay que contar con que la mitad de ellos (el llamado grupo control) recibe frecuentemente medicación no activa, denominada placebo, para precisamente poder ver si los cambios observados en la otra mitad, la que sí recibe el medicamento de prueba, no se observan en ambos grupos y son imputables, estadísticamente hablando, al fármaco bajo análisis. Así, en realidad, estaríamos hablando, en muchos de los estudios realizados, de muestras de 10 o 12 pacientes en los que los investigadores aplican el medicamento en cuestión. Por tanto, se desprende que resulta algo atrevido el aplicar un producto concreto a un determinado paciente, basándose únicamente en lo observado en trabajos de tan pequeña escala, en los que aspectos importantes tales como el emparejamiento adecuado, en base a variables críticas, de los grupos de tratamiento activo y de control, o la posible sensibilidad diferente de subgrupos de pacientes de la muestra al medicamento en estudio son prácticamente imposibles de controlar. Finalmente, para complicar más las cosas, como Campbell y colaboradores han acertadamente señalado (3), los efectos positivos son raramente dramáticos e inmediatos (y nosotros añadiríamos que seguramente lo mismo ocurre con los efectos negativos o secundarios), por lo que las escalas y cuestionarios de medida utilizados en los trabajos psicofarmacológicos, han de ser adaptados para su uso en esta población. Dichas adaptaciones deben de ser acompañadas de los consiguientes estudios que demuestran una satisfactoria fiabilidad, esto es, que se pruebe que dos personas diferentes observando el mismo fenómeno otorgan la misma puntuación ya que los criterios son meridianamente claros y se ha convenido previamente los mismos; y una satisfactoria validez, lo que quiere decir que el instrumento es el adecuado para medir el fenómeno que se dice estar midiendo. Todos nosotros apreciaremos inmediatamente que muchos de los fenómenos que acompañan al Autismo, como la alteración en la comunicación social recíproca o el pensamiento rígido y estereotipado son muy difíciles de definir objetivamente (y por tanto, posteriormente cuantificar). Si a esto añadimos el que el comportamiento de las personas con Autismo es el resultado de su interacción con el entorno (por ejemplo, se conoce que el grado de conductas auto-estimulatorias depende de la riqueza del entorno en el que se encuentra el paciente, que el grado de auto-organización depende de la disponibilidad de claves visuales eficaces que le ayuden a funcionar adecuadamente, y que el grado de conductas autolesivas tiene que ver con demandas excesivas y una incapacidad para controlar el entorno) concluiremos que la crítica de los trabajos psicofarmacológicos exige una buena dosis de generosidad por parte de quien los examina. Los investigadores son conscientes de las limitaciones que hemos enumerado (y de alguna más, de señalada importancia cómo es, por dar un último ejemplo, el que muchos trabajos utilizan en su estudio una dosis fija y no graduada del medicamento, cuando la práctica habitual muestra que existen pacientes especialmente sensibles a dosis bajas de estos productos y otros que sólo responden al alcanzarse dosis más elevadas de lo normal), y deberíamos pedirles que aclaren siempre las limitaciones metodológicas de sus trabajos, a fin de evitar inducir conclusiones insuficientemente justificadas. Pensemos que no es que actúen con intención de engañar. Simplemente ejercitan una difícil labor en un campo que necesita de su interés y tienen que realizarla con muchas limitaciones, algunas superables y otras insuperables. Por eso, hay que requerirles rigor y humildad. La humildad no ha sido históricamente la característica de muchos estudiosos del tema del tratamiento psicofarmacológico del Autismo. Ello podría haberse debido a la presión generada por los consumidores, en nuestro caso algunos grupos de familiares de las personas con Autismo que comprensiblemente han respondido ciegamente al señuelo de la curación rápida, y también de ciertos medios de comunicación, siempre dispuestos a anunciar noticias sensacionales. Sólo a través de la concurrencia de estos factores se comprende que en los últimos años se haya acreditado (y posteriormente desacreditado) el que ciertos fármacos “curen el autismo”. De hecho, Bailey (4) ha subrayado recientemente la circunstancia peculiar de que, al contrario de lo que sucede con muchos otros graves trastornos psiquiátricos, ninguna medicación se ha demostrado eficaz en el caso del Autismo. En el pasado, se llegó a decir que cuatro tipos de fármacos eran eficaces “para el Autismo”, esto es, que actuaban sobre los aspectos fundamentales del Autismo. Nos referimos a los tranquilizantes, las mega-vitaminas, la penfluoramina o, más recientemente, la naltrexona. En general se cumplían con estos medicamentos las condiciones siguientes. Su uso se basaba en un primer trabajo que presentaba muchas de las limitaciones metodológicas anteriormente citadas, su eficacia no se comprobaba cuando otros grupos de investigadores independientes replicaban el trabajo; aparecían efectos secundarios que inicialmente pasaban inadvertidos y, finalmente, se abandonaba su uso indiscriminado. Esto sí, hay que indicar que siempre se encontraban casos individuales en los que cualquiera de estos medicamentos demostraban su eficacia, no para el “autismo” en sí, sino para determinados problemas presentados por un paciente concreto.